天津市人力资源和社会保障局2013年8月21日发布的《关于开展糖尿病门特按人头付费试点工作的通知》（津人社办发[2013]97号），要从2014年1月1日起正式实施了，为了帮助大家更好的了解政策，我们解读了以下几个最关键的问题。

【问1】：什么叫“糖尿病门特”按人头付费？

【答】：这是一种新的医保结算方式。即，参加医保的糖尿病门特患者发生的医疗费用中，应由医保基金报销的部分，按照人头付费的方式，由医疗保险经办机构与医保定点医院结算。“按人头付费”是指，按照全市近三年的平均支付水平，参考职工医保和居民医保的报销比例，分别测算职工、退休人员、学生儿童、成年居民和老年居民等各类群体的糖尿病门特人头费用标准，并根据医保定点医院签约的患者人数，确定医保定点医院诊治糖尿病门特年度预算医疗费用的总额。即，在参加医疗保险的人群中，职工、退休人员、学生儿童、成年居民和老年居民，由于他们的报销标准不同，则他们的年平均报销水平也不同。按人头付费，首先要分别测算每类人群的糖尿病门特费用的近三年平均支付水平；其次是看与医保定点医院签约的每类人群的数量；最后用每类人群的近三年平均支付水平乘以每类人群的数量，就得出了要与医保定点医院结算的医疗费用的总额。

【问2】：哪些人可以参加“糖尿病按人头付费” 试点？

【答】：参加了本市城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险的人，经过了糖尿病门特鉴定中心（全市共15家）鉴定，确认为糖尿病门特的患者。

【问3】：参加“糖尿病按人头付费” 试点，有哪些优惠？

【答】：参加“糖尿病按人头付费” 试点，可以享受到以下方面的优惠。

一是“一对一的医疗服务”：由于医院专注给签约的糖尿病人提供服务，患者就相当于为自己聘请了专业化的医疗专家团。患者看病不需要再来回往返于多家医院，签约入组后，就可以享受定向的、一对一的医疗服务。

二是“更完整的医疗服务”：包括入组享受免费体检、一站式享受医疗服务、个性化健康档案、三级医院转诊服务、定期指标监测、适时复诊提醒、医院定期随访、健康知识讲座，等等。

三是“全年刷卡报销费用”：签约糖尿病门特患者在签约医院进行糖尿病门特治疗，实行刷卡结算，降血糖药品费用超过10000元的，可以继续实行联网报销，不需要患者自己垫付资金。

四是“有效降低个人负担”：按《通知》规定，市社保中心将试点医院的工作量、患者的个人负担水平、患者的满意度都纳入质量控制指标体系，作为与试点医院结算医疗费用的主要依据。所以患者个人负担水平会被控制在合理的范围内。

五是“取消了用药限制”：按照现行政策，办理了糖尿病门特鉴定登记的患者，降血糖药品只能选择规定的18种西药和6种中成药。而签约参加“按人头付费”的糖尿病门特患者，则突破了这个限制，而且可以在需要的时候，享受到医保药品目录以外的药品。

【问4】：怎么办理参加“糖尿病按人头付费” 试点的手续？

【答】：有意向参加“糖尿病按人头付费” 试点，需要与试点医院签订“定点就医协议”。办理手续时需要携带以下三个材料：

1、天津市社会保障卡；

2、居民身份证；

3、《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》原件和复印件。

【问5】： “定点就医协议”的期限是多长时间？

【答】： “定点就医协议”的有效期为一年，协议期为下一年度的1月1日至12月31日。每年的9-12月份为下一年度签约期。年中签订协议的，协议期为签约下月起至当年12月31日，人头付费的标准也将按照签约的月数核定。

【问6】：如果在“定点就医协议”期限内，签约患者发生协议变更、中止了，怎么办？

【答】：如果在“定点就医协议”期限内，参保人员发生了协议变更、中止等情况的，签约医院要负责及时向市社保中心备案，参保人员退出协议后，还执行签约前的就医规定。

【问7】：如果在“定点就医协议”期限内，签约患者的糖尿病鉴定结果到期了，怎么办？

【答】：如果发生这种情况，各糖尿病鉴定中心的鉴定结果继续生效，无需重新鉴定。

来源：天津市医疗保险研究会